海丰城东启林木业公司“4·4”一般机械伤害事故调查报告
2023-06-20 13:17
来源： 海丰县应急管理局
发布机构： 海丰县人民政府门户网站
2023年4月4日，位于我县城东镇后塘村新乡的海丰县启林木业有限公司发生一起机械伤害的事故，造成一名工人受伤，经送医院抢救无效于4月6日抢救无效死亡。
事故发生后，县政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的相关规定，以及《汕尾市安全生产委员会办公室 汕尾市应急管理局关于对海丰城东启林木业厂“4·4”一般机械伤害事故调查处理工作挂牌督办的函》（汕安办函〔2023〕10号）要求，成立了由县委常委、常务副县长陈小劲任组长，县应急管理局、城东镇人民政府、县科工信局、县公安局、县总工会抽调人员组成的“海丰县城东镇‘4·4’一般机械伤害事故调查组”（下称“事故调查组”），开展事故调查。事故调查组按照事故调查处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场检查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
经调查认定，海丰城东启林木业公司“4·4”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
海丰县启林木业有限公司（以下简称“启林木业”）为事故发生单位。该公司于 2013年8月14日在海丰县市场监督管理局登记注册，统一社会信用代码：91441521076665228E，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：2013-08-14至无固定期限，法定代表人：黎春妮，注册资本：2000万元，注册地址：海丰县城东镇后塘村新乡。主要从事木材收购；锯木、刨板、压板加工、销售；木制品生产、销售。公司有从业人员122人，目前经营状况正常。
（二）事故发生单位安全管理情况
经查，启林木业落实安全生产主体责任不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织建立并落实安全生产隐患排查治理制度、及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
（三）事故发生经过及现场处置情况
经现场检查、调取现场监控录像和对相关人员的调查询问、分析，确定事故发生经过及现场处置情况如下：
2023年4月4日中午11点38分，龚*余独自一人蹲在启林木业成品车间木板印板机送料滚筒上方的木板上，对木板印板机主机印字滚筒的一侧进行清理。11点43分，印字滚筒其中一侧已清理完，需要转动印字滚筒对另外一侧进行清理，龚*余蹲在印板机送料滚筒上方木板上，伸出右手按通木板印板机旁边的控制箱启动电源，木板印板机随即启动，送料滚筒上的木板随着送料滚筒的转动逐渐进入印字滚筒，蹲在木板上的龚*余在木板印板机启动瞬间失去平衡摔倒，双脚随着木板移动被卷入印字滚筒，龚*余用双手奋力按住木板印板机以避免其双脚被继续卷入，并大声呼喊。因为是临近下班时间，从排版车间巡场到成品车间的林*友刚好听见龚*余的尖叫声，立即跑近龚*余，关闭控制箱设备电源。随后，林*友尝试通过转动木板印板机的高度调节手轮升高印字滚筒，但因调节幅度有限无法将龚*余救出，便立即跑到排版车间叫来机修工朱*科，两人各自站在木板印板机两端，再次尝试通过转动印字滚筒两侧的高度调节手轮，升高印字滚筒施救后未果，林*友便与朱*科商量用风割机将印字滚筒切割掉。11时47分，朱*科从机修房拿来风割机，开始对印字滚筒开始切割，其他闻讯先后赶来的工友找来木方，将木方插入印字滚筒底部往上撬，11时58分，印字滚筒两端被切割开，众人合力将龚*余从印字滚轮拉出，成品车间主管庞*刚将龚*余抱到启林木业私家车上，随后将其送往海丰县中医医院抢救。到达海丰县中医医院后，由中医医院医生对龚*余进行包扎治疗，随后中医医院又将龚*余转送至海丰县彭湃纪念医院做进一步救治。（见图1、图2）
图1
图2
（四）事故现场情况
事故现场位于海丰县启林木业有限公司成品车间木板印板机，木板印板机由送料滚筒和主机两部分组成。主机上装有印字滚筒，两端各有一个可调节印字滚筒高度的手轮，印字滚筒长度约1.5米，直径约0.3米，主机高度约1.2米。印字滚筒右侧设有木板印板机的控制箱，送料滚筒上方有一片木板。事故发生处的木板印板机其中一个印字滚筒已被切割拆卸下来。车间作业环境照明充足，未发现其他异常情况；木板印板机上或其旁边未见设置明显的安全警示标志。（见图3）
图3
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.事故造成1人死亡
龚*余，男，广西人，生前住海丰县城东镇，启林木业木板印板机操作工，在事故中受伤，送医院救治后死亡。
2.直接经济损失
此起事故善后工作正在处理中，目前暂无法统计直接经济损失1。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年4月4日22时30分，伤者龚*余在海丰县彭湃医院接受治疗过程中，病情出现反复变化，启林木业主要负责人曾*平根据医生建议，向公安机关110指挥中心报警，并通知家属到场。公安机关110指挥中心接报后，即指派属地城东派出所出警前往海丰县彭湃医院调查，经查，伤者龚*余正在进行手术，还在继续救治中。 2023年4月5日凌晨，城东派出所民警通知启林木业有关人员陆续到派出所接受调查。2023年4月6日，龚*余家属到城东派出所报称伤者龚*余在海丰县彭湃纪念医院救治无效死亡。城东派出所随后将相关情况通报海丰县应急管理局，县应急管理局接报后，联合属地城东镇人民政府前往事故现场调查，同时将事故信息上报至海丰县人民政府、汕尾市应急管理局。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，启林木业管理人员及时发现事故情况，相关人员合力实施救援，通过使用风割机将木板印板机的印字滚轮切割掉，将龚*余救出送院救治。
（三）医疗救治和善后情况
2023年4月4日中午12点许，龚*余被解救出来后，其公司用私家车将龚*余送往海丰县中医医院包扎治疗，随后又通过海丰县中医医院救护车将龚*余转送至海丰县彭湃纪念医院作进一步治疗。4月6日凌晨，龚*余经医治无效死亡。目前，此起事故的善后工作正在进行中。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，启林木业管理人员反应迅速、应急处置及时，立即采取相应措施将龚*余救出，立即送医院救治。相关部门接报后，均立即派员赶赴事故现场及医院，及时启动事故应急处置措施，开展应急处置工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，善后工作开展有序，在事故应急处置中无衍生事故，未发现救援指挥工作人员存在失职、亵渎现象。经评估，此次事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。
三、事故原因分析
事故直接原因是：龚*余，安全意识淡薄，在清理木板印板机印字滚筒时，违反了木板印板机安全操作规程，导致其双脚随木板一并被卷入木板印板机的印字滚筒。
（一）直接原因分析
1.当事人的不安全行为：龚*余独自一人蹲在木板印板机送料滚筒的木板上对设备进行清理，并开启设备电源，违反该公司木板印板机安全操作规程；
2.管理的缺陷：龚*余独自一人蹲在木板印板机送料滚筒的木板上对设备进行清理，违反该公司木板印板机安全操作规程，公司没有安全生产管理人员及时制止龚*余违反操作规程的行为。
（二）其他可能因素排除
根据事故调查组现场视频监控、调查询问和综合分析，以及相关部门出具的证明材料，事故原因排除他杀。
（三）间接原因分析
海丰县启林木业有限公司安全生产主体责任落实不到位，
一是现场管理不到位，木板印板机的清理需要两个人才可作业，严禁站在机器上对设备进行清理，龚*余独自一人对木板印板机进行清理，该公司没有安全生产管理人员及时发现并制止和纠正其违反木板印板机操作规程的行为；
二是对从业人员安全生产教育和培训不到位，公司没有开展木板印板机安全操作规程的教育和培训，从业人员安全意识淡薄；
三是未在木板印板机上或其操作场所设置明显的安全警示标志。
四、有关单位及其人员存在的主要问题
（一）事故发生单位存在的主要问题
海丰县启林木业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，一是未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；
二是未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制2，健全风险防范化解机制；
三是未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员3；
四是公司主要负责人和安全生产管理人员未经专门的安全作业培训，取得相应资格，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力4；
五是未对从业人员进行安全生产教育和培训5。
（二）事故发生单位主要负责人存在的主要问题
海丰县启林木业有限公司主要负责人曾*平，未落实本单位主要负责人安全生产工作职责6。一是未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；二是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；三是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；四是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；五是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。
（三）有关监管部门存在的问题
海丰县科技工业和信息化局。近年来，该局深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，认真落实上级安全生产工作部署，按照安全生产“三管三必须”要求，紧盯企业安全生产主体责任落实，共出动检查人员270人/次，检查企业90家/次，发现问题24处，已整改24处，隐患整改率100%。与海丰县启林木业有限公司签订了《安全生产和消防安全工作责任书》，落实企业负责人为安全生产第一责任人责任。2022年9月，对该企业检查时发现隐患问题4处，均已落实整改。2023年2月21日，组织有关人员到海丰县启林木业有限公司开展安全生产检查活动，并对企业提出了安全生产工作要求，但未对其存在问题落实闭环管理。
（四）地方党委政府存在的问题
城东镇人民政府。今年以来，该镇组织干部职工、村“两委”干部、网格员1782人次，开展安全生产专项检查行动8次，排查企业183家，发现安全隐患40处，责令现场整改32处，责令限期整改8处，整改率100%，并与企业主要负责人逐一签订了安全生产责任书。2023年1月5日，城东镇人民政府对启林木业开展安全生产检查，发现该企业场内搭设易燃彩钢板、安全制度未上墙、机械操作流程未上墙、部分漏电开关没有安装保护盒、车间内违规存放柴油等问题，立即下达了责令整改通知书。1月13日，经复查，该公司存在的安全隐患问题均已在整改期限内完成整改。经查，2023年3月3日，城东镇人民政府与启林木业公司签订了安全生产责任书。2023年2月20日、2023年3月12日，该镇后塘村驻队、“两委”干部、镇驻片消防员也均到启林木业公司开展了安全巡查。通过事故调查暴露出来的主要问题，说明该镇在对该企业开展日常检查工作方面还做得不够细致。
五、对事故发生单位、人员的处理建议
（一）海丰县启林木业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任。建议由海丰县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项7的规定，对海丰县启林木业有限公司实施行政处罚。
（二）海丰县启林木业有限公司主要负责人曾*平，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故的发生负有重要领导责任。建议由海丰县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项8的规定，对海丰县启林木业有限公司主要负责人曾*平实施行政处罚。
（三）海丰县科技工业和信息化局。根据事故调查暴露出来存在的问题，建议按照管理权限，责成海丰县科技工业和信息化局向海丰县政府作出深刻书面检查，并将书面检查材料报县安委办备案。
（四）城东镇人民政府。根据事故调查暴露出来的问题，建议按照管理权限，责令城东镇人民政府向海丰县政府作出深刻书面检查，并将书面检查材料报县安委办备案。
六、事故整改和防范措施
为汲取海丰城东启林木业公司“4·4”一般机械伤害事故教训，防止类似事故的发生，特提出如下事故防范措施建议：
（一）海丰县启林木业有限公司
要深刻汲取事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，认真落实安全生产主体责任，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员；配备具备相应安全生产知识和管理能力的主要负责人和安全生产管理人员从事相应岗位；加强对从业人员的安全生产教育和培训。
（二）海丰县科技工业和信息化局
要按照安全生产“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则，深刻汲取事故教训，举一反三，迅速在全县范围内开展一次同类木业企业大排查大整治行动，责令企业强化和落实主体责任，履行行业主管部门监督责任，严守安全生产底线，把安全检查作为化解安全隐患的最有效抓手，对照企业制度落实、操作规程执行情况，有针对性的开展常态化督查检查；强化宣传教育，组织企业召开安全生产工作会议，对安全生产工作进行提醒约谈和安全部署，进一步压紧压实企业安全生产责任，提高企业安全生产意识，引导企业牢固树立人民至上的安全生产观。
（三）城东镇人民政府
要按照“属地管理”原则，认真研究解决部门任务重、监管力量薄弱等突出问题，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，不断加大日常监管力度，全面提高企业安全监管水平，有效防范和坚决遏制生产安全事故发生。
（四）各地各部门，要针对启林木业公司发生事故的原因及其存在问题，牢固树立安全红线意识，举一反三，结合全国重大事故隐患专项排查整治2023行动总体方案要求，对同类企业开展安全隐患大排查大整治。督促企业加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，切实保障安全生产资金投入，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，加强安全宣传教育和培训工作，增强企业从业人员的安全意识和自我保护意识，杜绝冒险作业、违章指挥、违章操作等行为，提高企业安全生产水平，确保安全生产。
[1] 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）1.2直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第四条:生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全
生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
[8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
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