2月5日，深圳市宝安区应急管理局公布了《航城街道深圳机场至大亚湾城际深圳机场至坪山段工程1标（T4-五和）土建二工区黄麻布站围护结构项目“10·9”一般机械伤害事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）。
调查报告显示，2023年10月9日，深圳市宝安区航城街道深圳机场至大亚湾城际深圳机场至坪山段工程1标（T4-五和）土建二工区黄麻布站围护结构项目工地发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失225万元。
经调查认定，该起事故是一起因施工现场安全管理不到位，工人违章作业而造成的一般生产安全责任事故。
事发城际工程
造成1工人死亡
据悉，事发项目为深圳机场至大亚湾城际深圳机场至坪山段工程1标（T4-五和）土建二工区黄麻布站围护结构工程（简称事发项目），系由中铁十八局集团深圳工程有限公司分包于广州市益威防水补强有限公司的分包工程。事发单位为广州市益威防水补强有限公司，代建单位为深圳铁路投资建设集团有限公司。监理单位为深圳地铁工程咨询有限公司。
☞ 事发经过
因受连续降雨影响，深圳机场至大亚湾城际深圳机场至坪山段工程1标(T4-五和)土建二工区黄麻布站围护结构工程项目工地D19幅地连墙出现槽口塌孔现象。中铁十八局深圳公司安排停止该幅地连墙成槽作业，同时安排分包单位广州益威公司对地连墙槽口塌陷部位进行处理。广州益威公司的项目负责人徐某华安排钻探班组临时加班，操纵涉事钻探机组前往D19地连墙位置进行勘探抢险作业。
监控视频显示，2023年10月9日20时13分许，彭某（死者）操纵钻探机组在工地内自北向南往D19地连墙位置行驶，王某令在前进方向上清理障碍协助钻探机组移位。彭某（死者）的作业方式为坐在钻探机组底盘边缘的工具箱上操作变速箱操纵杆，操纵钻探机组逆向行驶。
在移动过程中，在前方清障的王某令看到钻探机组在行经地面铺设的一块钢板处时产生颠簸，彭某不慎跌落至地面，跌落时彭某还试图拉变速箱上的操纵杆控停设备但未成功。
王某令立刻跑过去试图将彭某从操作平台底盘下方拖出，施救未果后王某令往一边闪避。彭某被仍在行驶的钻探机组平台右侧（涉事设备前进方向）履带碾压受伤。失控的钻探机组继续前进，直至撞上侧前方一旋挖钻机后才停止。
事故现场照片
事发经过示意图
模拟工人事发时坐于工具箱上及其操作姿势
彭某被钻探机组履带碾压后，侧躺在地，嘴角有流血。王某令立即大声呼救，并拨打了 120急救电话。闻讯赶来的班组长戴某通知了专业分包单位项目负责人徐某华、工区长杜某磊通知了项目执行经理王某林。在等待120急救车辆的过程中，赶到事故现场的项目执行经理王某林安排项目部车辆自行将彭某送往南山区的深圳大学总医院救治，徐某华、杜某磊随车前往，项目安全负责人朱某伦后续也自行赶往该医院。
深圳大学总医院医生抢救无效后，告知朱某伦等人彭某已无生命体征。朱某伦等人在知悉彭某已无生命体征后将消息电话报告王某林。
☞ 事故存在瞒报情况
王某林得知彭某已死亡的情况后，未向政府相关部门报告事故，安排项目副书记李某霄通过微信将社会人员陈某云的电话号码发送给朱某伦，后又安排朱某伦对接陈某云并将死者尸体转移到西乡人民医院太平房。
10月10日10时50分许，医院工作人员在对全院进行例行检查时，发现太平房存放了一具非本院死亡患者的尸体并立即报警，公安部门接报后立即开展调查。
10月10日23时40分，在公安部门介入调查后，中铁十八局深圳公司才向街道相关部门报告了该起事故。
公安部门在核实事故基本情况后，将事故信息通报给区应急管理局。区应急管理局接报后，立即组织人员赶赴现场，对事故开展应急处置和调查处理，并按时将该起事故上报。
事故原因查明
相关责任单位、责任人被追责
☞ 事故直接原因分析
涉事工人彭某安全意识淡薄，违章操作钻探机组逆向行驶，钻探机组行经地面铺设的一块钢板处时产生颠簸，坐在钻探机组履带前进方向边缘一工具箱上的彭某重心失稳跌落至地面，后被右侧（涉事设备前进方向）履带碾压，造成本起事故；涉事钻探机组变速箱的离合器手柄在不操作时不能自动复位至“离”的位置，且不具备紧急停机的功能。
● 钻探机组涉事变速箱的离合器手柄在不操作时不能自动复位至“离”的位置，且不具备紧急停机的功能。
● 涉事设备底盘为厂家根据客户需求加装，使用说明书中未包含设备行走转移等相关操作说明及要求。涉事设备底盘底盘未设计供作业人员移动驾驶的驾驶室或操作平台及防护措施，不具备驾驶功能。
● 涉事设备正常的操作方式为人员站在钻探机组行驶方向的后侧地面，操作涉事变速箱上的操作杆正向行驶。涉事单位的安全操作规程规定：禁止人员站在设备上行驶、禁止设备逆行开动。
● 涉事工人彭某安全意识淡薄，违章操作钻探机组逆向行驶，钻探机组行经地面铺设的一块钢板处时产生颠簸，坐在钻探机组履带前进方向边缘一工具箱上的彭某重心失稳跌落至地面，后被右侧（涉事设备前进方向）履带碾压，导致本次事故发生。
涉事钻探机组侧面图
涉事变速箱上的五个手柄
☞ 事故间接原因分析
● 广州益威公司对工人的安全生产教育和培训不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未教育和督促作业工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；对施工作业现场的安全管理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人违章作业的生产安全事故隐患。
● 广州益威公司项目负责人徐某华履行安全生产管理职责不到位，未严格实施本单位安全生产教育和培训计划；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章作业的生产安全事故隐患。
● 中铁十八局深圳公司（项目经理贾某波）对专业分包单位广州益威公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未发现工人违章作业的安全问题并及时督促整改。
经调查组认定，宝安航城深圳机场至大亚湾城际深圳机场至坪山段工程1标（T4-五和）土建二工区黄麻布站围护结构项目“10·9”一般机械伤害事故是一起因施工现场安全管理不到位，工人违章作业而造成的一般生产安全责任事故。
☞ 对有关责任人员和责任单位的处理建议
广州益威公司项目负责人徐某华履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除工人违章作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
中铁十八局深圳公司执行经理王某林瞒报事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
王某林组织违规转运尸体、隐匿证据，影响行政执法机关依法办案，涉嫌违反《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第二项的规定，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
李某霄、朱某伦两人参与违规转运尸体、隐匿证据，影响行政执法机关依法办案，涉嫌违反《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第二项的规定，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
陈某云帮助藏匿尸体、隐匿证据，影响行政执法机关依法办案，涉嫌违反《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第二项的规定，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。
☞ 对事故责任单位的行政处罚建议
广州益威公司对施工现场安全管理不到位，未认真排查施工现场设备安全情况，未采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除工人违章操作的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十一条第二款的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
中铁十八局深圳公司（项目经理贾某波）对广州益威公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未发现工人违章操作的安全问题并及时督促整改，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，依法应承担统一协调管理不到位责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。同时，中铁十八局深圳公司在事故发生后违规转运尸体、瞒报事故，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
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