1、范围
本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。
2、规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改（不包括勘误内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行） 卫生部2006年
3、术语和定义
3.1 医院感染监测
长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
3.2患者日医院感染发病率
是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
3.3 全院综合性监测
连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
3.4 目标性监测
针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
3.5抗菌药物
具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。
3.6 抗菌药物使用率
出院患者中使用抗菌药物的比率。
3.7抗菌药物使用剂量
住院患者抗菌药物的每日使用量。
3.8规定日剂量频数（DDD频数）
为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。
4、监测的管理与要求
a）5例以上的医院感染暴发。
b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
4.3.2医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：
a）10例以上的医院感染暴发事件。
b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
4.3.3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。
4.4 医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。
4.5 医院应按以下要求开展医院感染监测：
a）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。
b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。
c）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。
4.6 人员与设施
4.6.1 人员要求：医院应按每200张～250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。
4.6.2 设施要求：医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
5、监测
5.1 医院感染监测方法 根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。
5.1.1 全院综合性监测，具体监测方法按照附录B进行。
5.1.2 目标性监测
5.1.2.1 手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进行。
5.1.2.2 成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测方法按照附录D进行。
5.1.2.3 新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进行。
5.1.2.4 细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F进行。
5.2 医院感染调查方法
5.2.1 患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进行。
5.2.2 临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录H进行。
5.3 监测信息的收集
5.3.1 宜主动收集资料。
5.3.2 患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。
5.3.3 病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。
5.3.4 收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。
附录B
全院综合性监测
B.1 监测对象 住院患者(监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者)和医务人员。
B.2 监测内容（最小数据量要求）
B.2.1 基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。
B.2.2 医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。
B.2.3 监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。
B.3 监测方法 宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。
B.3.1 各医院应建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时报告医院感染病例。
B.3.2 各医院应制定符合院实际的、切实可行的医院感染监测计划并付诸实施。
B.3.3 专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。
B.3.4 医院感染资料的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。
B.4 资料分析
B.4.1 医院感染发病率
B.4.2 日医院感染发病率
B.5 总结和反馈 结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。
附录C
手术部位感染监测
C.1 监测对象 被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。
C.2 监测内容
C.2.1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。
C.2.2 手术资料 手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准（见表C.1），包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（ASA）评分（见表C.2）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。
C.2.3 手术部位感染资料 感染日期与诊断、病原体。
C.3 监测方法
C.3.1 宜采用主动的监测法；也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合；宜住院监测与出院监测相结合。
C.3.2 每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。
C.4 资料分析
C.4.1 手术部位感染发病率
C.4.2 不同危险指数手术部位感染发病率
C.4.3 外科医师感染发病专率
C.4.3.1 外科医师感染发病专率
C.4.3.2 不同危险指数等级的外科医师感染发病专率
C.4.3.3 平均危险指数
C.4.3.4 医师调正感染发病专率
C.5 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。
重症监护病房（ICU）医院感染监测
D.1 ICU感染
指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其它病房后，48小时内发生的感染仍属ICU感染。
D.2 监测对象 ICU患者。
D.3 监测内容
D.3.1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。
D.3.2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。
D.3.3 ICU患者日志 每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值（表D.1）。
D.4 监测方法
D.4.1 宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。
D.4.2 填写医院感染病例登记表。
D.4.3 每天填写ICU患者日志，见表D.2。
D.4.4 ICU患者各危险等级登记表，见表D.3。
表D.2 ICU患者日志
ICU科别：内科、外科、妇科、儿科、综合、其他
监测月份： 年 月
D.4.5 临床病情等级评定 对当时住在ICU的患者按“临床病情分类标准及分值”（表D.1）进行病情评定，每周一次（时间相对固定），按当时患者的病情进行评定。每次评定后记录各等级（A、B、C、D及E级）的患者数（见表D.3）。
D.5 资料分析
D.5.1 病例感染发病率和患者日感染发病率
D.5.2 器械使用率及其相关感染发病率
D.5.2.1 器械使用率
D.5.2.2 器械相关感染发病率
D.5.3 调整感染发病率
D.5.3.1 平均病情严重程度（分）
D.5.3.2 调整感染发病率
D.6 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和分析建议。
附 录 E
E.1 新生儿病房（包括新生儿重症监护室）医院感染：发生在新生儿病房或新生儿重症监护室的感染。
E.2 监测对象 新生儿病房或新生儿重症监护室进行观察、诊断和治疗的新生儿。
E.3 监测内容
E.3.1 基本资料 住院号、姓名、性别、天数、出生体重（BW，分≤1000g，1001g～1500 g，1501 g～2500 g，﹥2500 g四组。以下体重均指出生体重）。
E.3.2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（脐或中心静脉插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。
E.3.3 新生儿日志 按新生儿体重每日记录新住进新生儿数、住在新生儿数、脐或中心静脉插管及使用呼吸机新生儿数。
E.4 监测方法
E.4.1 宜采用主动监测；也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。
E.4.2 新生儿发生感染时填写医院感染病例登记表。
E.4.3 填写新生儿病房日志（表E.1）和月报表（表E.2）。
E.5 资料分析
E.5.1 日感染发病率
E.5.2 器械使用率及其相关感染发病率
E.5.2.1器械使用率
E.5.2.2 器械相关感染发病率
E.6 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。
附 录 F
细菌耐药性监测
F.1 细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。
F.2 监测调查对象：临床标本分离的病原菌。
F.3 监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。
F.4 监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。
F.5 资料分析
F.5.1 不同病原体的构成比。
F.5.2 主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。
F.5.3 主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。
F.5.4 MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。
F.5.5 泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）的构成比及绝对分离数。
F.5.6 VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。
F.5.7 革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。
F.6 总结和反馈 结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。
附 录 G
医院感染患病率调查
G.1 调查对象 指定时间段内所有住院患者。
G.2 调查内容
G.2.1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别 、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。
G.2.2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、医院感染危险因素（动静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称。
G.2.3 按科室记录应调查人数与实际调查人数。
G.3 调查方法
G.3.1 应制定符合本院实际的医院感染患病率调查计划，培训调查人员。
G.3.2 应以查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查。
G.3.3 填写医院感染患病率调查表。
G.3.4 每病区（室）填写床旁调查表。
G.4 资料分析
G.4.1 医院感染患病率
G.4.2 实查率
G.5 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈调查结果和建议。
