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行业研究|(12)2026年医保“用药”监管规则大全!

  • 2026-10-24 18:44:04
行业研究|(12)2026年医保“用药”监管规则大全!

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引  子

 去年 ”重点关注药品“的清单,没有”官方“途径获得,大家只能自己想办法;有清单,可以”按图索骥“;没名单怎么办?按照”规则“。正好,28日国家医保局公布了”智能监管“的”两库“知识点和规则,可以做参考。当然最好:直接做进his系统;

01

2026年医保监管:药品的两个重点

1.重点一:“回流药“,零容忍!

(1)依据:2025年国家医疗保障工作会议

(2)要求:零容忍!

那就是绝对不要碰;

2.重点二:合理用药

这是个“基本要求”;

02

重点一:回流药

01

2026年:红线,不能碰

2025年底就是工作重点;

零容忍!

评:管住“逐利”的心和“小手”!

02

2026年:“回流药的对策

(1)没有”清单“怎么办?

2025年“清单”给“略”了!

闭卷考试;

(2)应对三种情况

第一,这里是指“不要明知+故意”;

第二,鉴于上游供应链导致的“回流药“,只要药品采购流程”合规“、”证据链“完毕,配合调查就行;

第三,对于本机构患者导致的“回流药”,要做好宣传,并且必须保证“按指征用药”、“合理用药”;

评:“打铁先自身硬”,“遇事不慌”!

03

2023年的参考药品清单

(1)2023年曾经公布了一版清单

虽然“老了点”,但是还是有参考意义;

(2)西药类:

西药
序号
药品名称
剂型
1
人血白蛋白
注射剂
2
阿托伐他汀
口服常释剂型
3
硝苯地平 硝苯地平Ⅰ 硝苯地平Ⅱ 硝苯地平Ⅲ 硝苯地平Ⅳ
缓释控释剂型
4
贝伐珠单抗
注射剂
5
甲磺酸奥希替尼片
片剂
6
头孢哌酮舒巴坦
注射剂
7
曲妥珠单抗
注射剂
8
哌拉西林他唑巴坦
注射剂
9
甘精胰岛素
注射剂
10
氯吡格雷
口服常释剂型
11
氨氯地平
口服常释剂型
12
丁苯酞氯化钠注射液
注射剂
13
左氨氯地平(左旋氨氯地平)
口服常释剂型
14
达格列净片
片剂
15
倍他司汀
注射剂
16
美罗培南
注射剂
17
门冬胰岛素30
注射剂
18
地佐辛注射液
注射液
19
头孢呋辛
注射剂
20
头孢噻肟
注射剂
21
瑞舒伐他汀
口服常释剂型
22
美托洛尔
缓释控释剂型
23
阿司匹林
口服常释剂型(不含分散片)
24
他克莫司
口服常释剂型
25
头孢唑肟
注射剂
26
帕妥珠单抗注射液
注射液
27
银杏叶提取物
注射剂
28
阿莫西林克拉维酸
注射剂
29
司库奇尤单抗注射液
注射液
30
法莫替丁
注射剂

(3)中成药类

中成药
序号
药品名称
1
复方丹参片(丸、胶囊、颗粒、滴丸)
2
脑心通丸(片、胶囊)
3
麝香保心丸
4
安宫牛黄丸
5
蓝芩口服液
6
金水宝片(胶囊)
7
百令胶囊
8
注射用血塞通(冻干)
9
香丹注射液
10
阿胶
11
参松养心胶囊
12
通心络片(胶囊)
13
华蟾素片(胶囊)
14
稳心片(胶囊、颗粒)
15
连花清瘟片(胶囊、颗粒)
16
强力枇杷露(胶囊、颗粒)
17
蒲地蓝消炎口服液
18
苏黄止咳胶囊
19
尿毒清颗粒
20
丹红注射液
21
银杏叶丸(片、颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸、口服液、酊)
22
舒血宁注射液
23
复方阿胶浆
24
连花清瘟片(胶囊、颗粒)
25
六味地黄丸
26
血塞通片(颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸、分散片)
27
注射用血栓通(冻干)
28
肺力咳胶囊(合剂)
29
芪苈强心胶囊
30
速效救心丸

(4)中药饮片

评:聊胜于无,分享给大家做清单参考;

03

重点二:合理用药

01

合理用药:进入“医疗实质”

(1)“质”:

“用药指征”:

说白了就是“说明书”、”专家指南“、”临床证据”;

(2)“量”:

主要是超量用药;

04

国家医保局最新:智能监管“两库”规则和知识点

01

最新规则:专门针对药品

(1)专门针对药品监管规则

(2)内容涵盖:8大类用药监管规则

02

第一类:性别类区分

(1)性别区分

指某种药品只能用于特定性别(男性或女性),如果错用即构成明显的”错误“!

(2)合计159种药品

03

第二类:儿童区别类

(1)儿童专用

指超出“儿童年龄限制”!

(2)总共95种

04

第三类:儿童限用

(1)儿童限用

指超出儿童“特定”年龄限制,如3-12岁;

(2)总共13种

05

第四类:药品限用工伤保险

(1)工伤保险限用

指药品只能用于“工伤保险”;

(2)总共13种

06

第五类:药品限用生育保险

(1)生育保险限用

指药品只能用于“生育保险”;

(2)总共3种

07

第六类:药品限就医方式

(1)就医方式限用

就医方式,举例子:住院使用;

(2)总共41种

08

第7类:药品限医疗机构级别

(1)医疗机构级别限用

医疗机构级别,这个简单,一级、二级、三级;

(2)总共62种

08

第8类:药品限医保支付疗程

(1)医保支付疗程

“医保支付疗程”:简单理解就是“用药天数”;

(2)总共29种

05

总结

01

立即去做

(1)回流药

(2)合理用药

2026年医保基金对于药品的监管,就这两点,大家动手吧!

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